X. Prevención y control de la infección por SARS – COV-2/COVID-19

 

¿Cuáles procedimientos e intervenciones (dentro y fuera del quirófano) conllevan mayor riesgo de exposición por aerosolización de partículas y por tanto requieren medidas de protección del personal de salud adicionales (específicamente dispositivos de cubrimiento facial y respiradores N95)?

 

 

Los aerosoles son partículas menores de 5 μm de diámetro que se producen cuando una corriente de aire se mueve a través de una superficie con película de líquido. Su tamaño es inversamente proporcional a la velocidad del aire, pueden permanecer en el ambiente por largos periodos de tiempo y recorrer distancias mayores a 1 metro. Un procedimiento ge­nerador de aerosol es definido como cualquier procedimien­to médico que pueda inducir la producción de aerosoles de cualquier tamaño, incluyendo los núcleos de gotas50. William F Wells describió en 1930 la transmisión de enfermedades respi­ratorias como la tuberculosis por las emisiones de gotitas res­piratorias dicotomizadas en gotitas “grandes” y “pequeñas”51.

Es importante definir y categorizar los procedimientos que generan aerosoles porque éstos pueden estar relacionados con la propagación de la enfermedad, especialmente en los profesionales del cuidado de la salud, en los que el virus del SARS-CoV-2/COVID-19 es transmitido por gotas respiratorias y rutas de contacto. Si bien en un análisis de más de 75.000 casos en China, no se pudo documentar el contagio por ae­rosoles, la transmisión a través de este mecanismo puede ser posible en circunstancias específicas y en ambientes donde se realizan procedimientos que los generan52. Durante los di­ferentes procedimientos endoscópicos (ejemplo: endoscopia digestiva, broncoscopia, laringoscopia, etc.) se generan tanto gotas como aerosoles, ya sea de origen respiratorio (tos, ar­cadas) como de origen intestinal53,54. La transmisión por ae­rosoles se produce por la diseminación de núcleos de gotitas en el aire o de pequeñas partículas de tamaño respirable que contienen agentes patógenos que permanecen infecciosos a lo largo del tiempo y la distancia (por ejemplo, esporas de Aspergillus spp. o Mycobacterium tuberculosis). Los microor­ganismos transportados de esta manera pueden dispersarse a grandes distancias por las corrientes de aire y pueden ser inhalados por personas sin la necesidad de haber tenido con­tacto estrecho con el individuo infeccioso55.

En contraste con la interpretación estricta de una ruta de transmisión aérea (es decir, largas distancias más allá del entorno de la habitación del paciente), se ha demostrado la transmisión a corta distancia, por medio de aerosoles de pe­queñas partículas generados en circunstancias específicas (por ejemplo, durante la intubación endotraqueal) a personas que se encuentran en la zona de inmediata cercanía al paciente. Adicionalmente las partículas en aerosol <100 μm, pueden también permanecer en suspensión en el aire, cuando las ve­locidades de la corriente de aire de la habitación superan la velocidad de asentamiento terminal de las partículas55-56.

Una reciente revisión no sistemática plantea como posibles procedimientos generadores de aerosol la administración de medicamento en nebulización o aerosol, la inducción diagnóstica del esputo, la broncoscopia, la succión de la vía aérea, la intubación endotraqueal, la ventilación de presión positiva (ej. CPAP, BiPAP, etc), la ventilación oscilatoria de alta frecuencia, el reemplazo de tubo endotraqueal o tubo de traqueostomía, y las actividades relacionadas con la desco­nexión del sistema ventilatorio (incluyendo las desconexiones accidentales)57. Algunos de estos procedimientos son nom­brados en otras referencias de la OMS como procedimientos generadores de aerosol que tienen la capacidad de transmitir patógenos, como lo son la intubación o la ventilación58, sin embargo en otros como la aplicación de nebulizaciones no se encontró suficiente evidencia, por lo que se podrían con­siderar como procedimientos que generan aerosoles pero en los cuales no existe evidencia contundente de transmisión.

En una revisión sistemática59 realizada por la Agencia Cana­diense de Medicamentos y Tecnologías de la Salud en 2011, se identificaron diez estudios pertinentes no aleatorizados para evaluar el riesgo de transmisión de infección respirato­ria aguda en PGA: cinco estudios de casos y controles y cinco estudios de cohortes retrospectivos. Todos los estudios eva­luaron la transmisión del SARS a los trabajadores de la salud durante la atención de pacientes enfermos en hospitales o unidades de cuidados intensivos durante los brotes de SARS de 2002-2003.

Los procedimientos que mostraron un aumento estadística­mente significativo del riesgo de transmisión del SARS a los trabajadores de la salud incluyen:

1. a) Intubación endotraqueal: cuatro estudios de cohorte; odds-ratio combinado [OR] 6,6; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,3 a 18,9 y cuatro estudios de casos y con­troles; OR combinado de 6,6 (IC del 95%: 4,1 a 10,6)
2. b) Ventilación no invasiva: dos estudios de cohorte; OR combinado 3,1; (IC del 95%: 1,4 a 6,8)
3. c) Traqueostomía: un estudio de casos y controles; OR 4,2; (IC del 95%: 1,5 a 11,5)
4. d) Ventilación manual antes de la intubación: un estudio de cohorte; OR 2,8; (IC del 95%: 1,3 a 6,4).

Los siguientes procedimientos no mostraron un aumento de riesgo estadísticamente significativo:

1. e) Succión antes de la intubación: dos estudios de cohorte; OR combinado 3,5; (IC del 95%: 0,5 a 24,6)
2. f) Succión después de la intubación: dos estudios de cohor­te; OR combinado 1,3; (IC del 95%: 0,5 a 3,4)
3. g) Ventilación manual después de la intubación: un estudio de cohorte; OR 1,3; (IC del 95%: 0,5 a 3,2)
4. h) Broncoscopia: dos estudios de cohorte; OR combinado 1,9; (IC del 95%: 0,2 a 14,2)
5. i) Tratamiento con nebulizador: dos estudios de cohorte; OR combinado 3,7; (IC del 95%: 0,7 a 19,5)
6. j) Manipulación de la máscara de oxígeno: dos estudios de cohorte; OR combinado 4,6; (IC del 95%: 0,6 a 32,5)
7. k) Manipulación de la máscara de BiPAP: un estudio de co­horte; OR 4,2; (IC del 95%: 0,64 a 27,4)
8. l) Desfibrilación: dos estudios de cohorte; OR combinado 2,5; (IC del 95%: 0,1 a 43,9),
9. m) Compresiones torácicas: dos estudios de cohorte; OR combinado 1,4; IC del 95%: 0,2 a 11,2)
10. n) Inserción de una sonda nasogástrica: dos estudios de co­horte; OR combinado 1,2; IC del 95%: 0,4 a 4,0)
11. o) Obtención de una muestra de esputo: un estudio de co­horte; OR 2,7; (IC del 95%: 0,9 a 8,2) no fue estadística­mente significativa.
12. p) Ventilación oscilatoria de alta frecuencia: un estudio de cohorte; OR 0,7; (IC del 95%: 0,1 a 5,5)
13. q) Oxígeno de alto flujo: un estudio de cohorte; OR 0,4; (IC del 95%: 0,1 a 1,7)
14. r) Aspiración endotraqueal: un estudio de cohorte; (OR 1,0; IC del 95%: 0,2 a 5,2)
15. s) Succión de fluidos corporales: un estudio de casos y con­troles; OR 1,0; (IC del 95%: 0,4 a 2,8)
16. t) La administración de oxígeno: un estudio de casos y con­troles: OR 1,1; (IC del 95%: 0,4 a 2,8)
17. u) Recogida de muestras de esputo: un estudio de cohortes; OR 2,7; (IC del 95%: 0,9 a 8,2)
18. v) Fisioterapia torácica: dos estudios de cohorte; OR combi­nado 0,8; (IC del 95%: 0,2 a 3,2)
19. w) Ventilación mecánica: un estudio de cohorte; OR 0,9; (IC del 95%: 0,4 a 2,0).

Todos los estudios se calificaron como de muy baja calidad según la evaluación de evidencia GRADE60,61.

Zemouri C et al., en una revisión sistemática del alcance de los bioaerosoles en la salud y el entorno dental, analizaron 17 estudios sobre la composición microbiana en clínicas dentales, encontrando que la carga bacteriana media en los bioaerosoles oscilaba entre log 1±3,9 CFU/m3. Además, seis estudios analizaron la contaminación del bioaerosol antes y después del tratamiento. La carga bacteriana o fúngica varió de log -0.7±2.4 UFC/m3 en la línea de base y de log 1±3,1 UFC/m3 después del tratamiento. Sólo un estudio informó sobre la relación entre la distancia de la fuente generadora de bioaerosoles y la carga bacteriana. Ellos encontraron una mayor carga bacteriana en los bioaerosoles a 1,5 metros de la cavidad oral del paciente que en los bioaerosoles a menos de 1 metro del paciente. Un estudio se realizó para Burkholderia cepacia y otro para M. tuberculosis, sin embargo, en ambos estudios no se pudieron recuperar estos microorganismos después del tratamiento regular del paciente62.

En la literatura revisada se hace evidente la falta de precisión en la determinación de los procedimientos generadores de aerosol, así como la falta de evidencia en relación a la trans­misión confirmada de esta enfermedad a través de algunos de estos procedimientos57-60.

Existen, además, importantes vacíos en lo que respecta a la epidemiología de la transmisión de las infecciones respirato­rias agudas desde los pacientes hacia los trabajadores de la salud durante los PGA y en particular en lo que respecta a los patógenos distintos del SARS-CoV (2002-2003). Existe adi­cionalmente, poca información sobre los requisitos mínimos de ventilación que podrían reducir la transmisión de patóge­nos durante esos procedimientos y la calidad de la evidencia disponible sobre este asunto es baja.

Actualmente la mejor práctica para mitigar la posible trans­misión infecciosa durante los procedimientos abiertos, lapa­roscópicos y endoscópicos es utilizar un enfoque combinado que idealmente incluya la filtración y ventilación adecuadas de la sala, el uso de los EPP apropiados y los dispositivos de evacuación de humo con un sistema de succión y filtración. (https://www.sages.org/resources-smoke-gas-evacuation-during-open-laparoscopic-endoscopic-procedures/ [Con­sultado junio 3 de 2020]).

Por todo lo anterior, se plantea una clasificación de los pro­cedimientos basada en la evidencia que soporta la capaci­dad de generación de aerosoles y la potencial transmisión de partículas.

Dentro del quirófano:

1. a) Se consideran PGA con posible transmisión:

► Intubación endotraqueal y extubación.

► Ventilación manual antes de la intubación.

► Toracostomía a drenaje cerrado.

► Traqueostomía abierta o percutánea, cambio de cá­nula de traqueostomía.

1. b) Se consideran procedimientos potencialmente genera­dores de aerosoles:

► Succión antes y después de la intubación.

► Ventilación manual después de la intubación.

► Inserción de una sonda nasogástrica.

► Actividades en las que se desconecte el sistema ven­tilatorio.

► Todas las cirugías tanto laparoscópicas como abier­tas, en especial si requieren el uso de electrocirugía (lo cual incluye el uso de electrobisturí)46,53,56.

Fuera del quirófano:

1. c) Se consideran PGA con posible transmisión:

► Intubación endotraqueal o extubación, succión y pro­cedimientos relacionados.

► Ventilación no invasiva incluyendo (CPAP, BiPAP, ASV).

► Ventilación Oscilatoria de Alta Frecuencia (HFOV).

► Cánula Nasal de Alto Flujo (HFNO).

► Ventilación manual antes de la intubación.

► Broncoscopia y procedimientos relacionados (bron­coscopia rígida, fibrobroncoscopia flexible, cepillado y lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial, etc).

► Traqueostomía en UCI o reanimación (colocación, re­tiro y cambio de la cánula).

► Cricotiroidotomía.

► Toracostomía a drenaje cerrado de pacientes UCI o reanimación.

► Intervenciones en el servicio de urgencias con pa­ciente con trauma.

- Toracotomía de resucitación.

- Toracostomía de drenaje cerrado.

► Sutura de heridas penetrantes soplantes (tórax, cue­llo).

► Procedimientos dentales con uso de dispositivos de alta velocidad.

► Procedimientos con uso de succión fenestrada o mo­tor/fresa a altas revoluciones: tracto aerodigestivo superior (oído, cavidad nasal, cavidad oral, faringe y laringe).

► Necropsia.

1. d) Se consideran procedimientos potencialmente genera­dores de aerosoles:

► Tratamiento con nebulizador.

► Obtención de una muestra de esputo y esputo indu­cido.

► Compresiones torácicas.

► Endoscopia gastrointestinal superior e inferior.

► Procedimientos endoscópicos y no endoscópicos de la vía aerodigestiva incluyendo nasofibrolaringoscopia, laringoestroboscopia, evaluación endoscópica de la de­glución, ultrasonido endoscópico bronquial (EBUS).

► Extracción de cuerpo extraño en tracto aerodigestivo superior, drenaje de absceso oral.

► Ecocardiograma transesofágico.

► Inserción de una sonda nasogástrica.

► Actividades en las que se desconecta el sistema ven­tilatorio en UCI o reanimación.

► Retiro de sonda de gastrostomía.

► Trabajo de parto y atención del parto.

Los momentos de cambio de los elementos de protección personal (colocación y retiro) conllevan un mayor riesgo de exposición a los aerosoles, por lo que se recomienda el uso de un "sistema de amigos" ubicándose en parejas para que otra persona de la misma área pueda hacer la supervisión y retroalimentación de las acciones tomadas por su compañe­ro de equipo durante estos momentos55.

Endoscopia:

Durante los procedimientos endoscópicos se generan tanto gotas como aerosoles, ya sea de origen respiratorio por la tos o arcadas63 que se producen como respuesta a la aplicación de la anestesia local o al estímulo mismo durante introducción del equipo (endoscopio digestivo, broncoscopio, laringosco­pio; o bien, de origen intestinal, por flatos y descargas de lí­quidos como producto de la preparación del colon o durante la endoscopia digestiva baja por residuos fecales que se ex­teriorizan por pujo del paciente53,54, el gas generado contiene aerosoles que pueden ocasionar la contaminación del aire y de las superficies y de esta manera podría transmitir el virus64.

Los aerosoles, que son microgotas que pueden durar inclu­sive horas suspendidas en el aire por su pequeño volumen y que obligan a uso de mascarillas de alta eficiencia como la N95 para evitar la transmisión de infecciones por dicha vía, se generan especialmente al momento de la intubación oro­traqueal si el paciente se hace bajo anestesia general o tiene una complicación durante el procedimiento que obligue a su reanimación. Así mismo, pueden generarse durante la aspi­ración de secreciones faríngeas50,65,66.

Un momento de alto riesgo para generación de aerosoles durante procedimientos endoscópicos, es la introducción y manipulación de instrumentos por los canales de trabajo del endoscopio. Por estos canales se toman muestras y biopsias de tejido y el material residual de tejidos, sangre y fluidos, se aerosoliza con el aire que entra y sale durante la maniobra endoscópica13, al ser aspiradas las secreciones por el endos­copio, aplicando el concepto que viene desde el año 1930, cuando William F Wells, describió la transmisión de enferme­dades respiratorias como la tuberculosis por las emisiones dicotomizadas de gotitas respiratorias en gotitas "grandes" y "pequeñas".

 

 

 

 

 

 

 

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