Hace algunos años participé en la lucha en contra de  la exportación del carbón a campo abierto y sin ningún control del medio ambiente y daños a la salud. Las sanciones impuestas a compañías carboníferas se presentaron, pero existe todavía la teoría de que es mejor tener plata que tener salud, y los puertos acabaron con una gran zona turística de Santa Marta. Los beneficios de regalías que ya sabemos han sido dilapidados en todo el país, no parecen haberle dejado muchos beneficios sobretodo  a las gentes necesitadas, pero si a los que explotan sin ninguna restricción ambiental, moral y humana las riquezas que cada vez serán menores. Por esto he querido comparar el daño de esta explotación desorganizada, la cual se realiza en forma diferente en países como Australia en donde también se combinan la explotación carbonera con el turismo, observando que sus playas permanecen limpias por el cuidado y control que se ejerce sobre ellas. Las consecuencias derivadas de la exportación irregular del carbón ya se están viendo en las playas y sus alrededores. Si no se actúa a tiempo para un control ambiental, los  daños a la comunidad serán de gran repercusión.

Pero este ejemplo del mal manejo de una situación sin tener en cuenta las advertencias y recomendaciones que hicimos, sobreponiendo los interese económicos de unos cuantos  a los de la comunidad, puede también ocurrir con la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH/ SIDA). La falta de atención a un problema tan grave como la epidemia del VIH parece no tocar fondo y solamente lo hará cuando la epidemia todavía focalizada, se generalice. Para esto no se necesita sino dos seres humanos. La educación no le ha llegado a los jóvenes que constituyen la población con más riesgo, las medidas de prevención son escasas, las instituciones no están preparadas y hay poco personal idóneo, pero si hay muchos comerciantes en el negocio del SIDA, que ahora es manejado por neófitos en la materia sin restricciones de formación académica o profesional. La inversión mal puesta hace mas daño que no hacer nada. Deficiencias en el diagnóstico del VIH y sus infecciones oportunistas asociadas, resistencias a los medicamentos, inexistencias de centros de atención para jóvenes, y la ignorancia del problema. Se necesitan políticas para mejorar el acceso a una mejor atención, quitarle el estigma a la enfermedad, usar medidas de prevención, satanizadas como el condón, y utilizar los pocos medios especializados que tenemos, contando con la asignación y supervisión de presupuestos suficientes como para evitar llegar lo peor como es el caso de países africanos con la epidemia generalizada en donde ya cualquier recurso es insuficiente. Encontramos como importante, en la investigación realizada en el Departamento del Atlántico con el apoyo del Banco Interamericano de Desarrollo, BID, la poca participación de instituciones de salud, entes educativos, gremios públicos y privados, en la socialización de temas de salud sexual y desarrollo de campañas directas. En la práctica la participación de especialistas en las decisiones no existe, para la toma de decisiones importantes, y los programas son dejados a  la responsabilidad de principiantes para tener un mayor rendimiento. No se conoce la distribución de recursos  adecuados de acuerdo a las necesidades para el desarrollo de los programas de prevención y educación. Se requiere de una evaluación y seguimiento permanente de los programas, lo que tampoco existe. Se necesita personal capacitado en la infección por el VIH, pacientes luchadores a favor de sus derechos y una comunidad que cuente con líderes serios y gobernantes con la voluntad férrea de evitar una tragedia anunciada.

Recomendaciones del CDC para realizar autopsias de humanos con sospecha o confirmación de rabia
• Utilice equipo de protección personal, incluyendo un respirador N95 o mayor, protector de cara completo, gafas y guantes, así como la cobertura completa del cuerpo con el uso de protección.
• Use guantes de mensajería pesada o cadena para ayudar a evitar los cortes o palos de instrumentos cortantes o fragmentos óseos.
• Minimizar la generación de aerosoles mediante el uso de una sierra de mano en lugar de una sierra oscilante y evitando el contacto de la hoja de sierra con el tejido cerebral, mientras se quita la bóveda craneal.
• Limitar la participación de los directamente involucrados en el procedimiento y la recolección de especímenes.
• Use cantidades abundantes de una solución de hipoclorito de sodio al 10% durante y después del procedimiento para garantizar la descontaminación de todas las superficies expuestas y equipo
• la vacunación contra la rabia anterior no es necesario para las personas que realizan las autopsias tal, y la profilaxis post-exposición del personal de la autopsia se recomienda sólo si la contaminación de una herida o una membrana mucosa con la saliva del paciente o de otros materiales potencialmente infecciosos (por ejemplo, el tejido neural) se produce durante el procedimiento.

El 27 de junio, es el día de la prueba para detección de VIH, por esto los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos inauguraron una campaña denominada “Tamización para VIH: examen rutinario”. Con esto se quiere aproximar a las personas entre 13 y 64 años a la prueba de tamización para el VIH, sin importar su percepción de riesgo.
Muchas de las personas diagnosticadas con VIH no expresan sus factores de riesgo al médico o no cumplen criterios para ser catalogados como alto riesgo, así su diagnóstico suele retardarse.  En estudios realizados en Estados Unidos, solo el 17% de los médicos de atención primaria solicitan pruebas de VIH a pacientes que asisten a su chequeo médico rutinario.
El diagnóstico temprano del VIH ahora sufrimiento a los pacientes y sus familias y permite tomar medidas para frenar la diseminación del virus.

La nueva guía de CLSI recomienda cambios en los estándares en pruebas de sensibilidad a antimicrobianos.
Para la familia Enterobacteriacea los puntos de corte cambiaron asi como se indica en la siguiente tabla:

La cefalotina se incluye como un predictor de la sensibilidad a agentes orales (cefadroxilo, cefpodosima, cefalexina). Esta solo debería ser utilizada en infecciones urinarias.
Se bajaron los puntos de corte para cefalosporinas y aztreonam. CLSI sugiere no realizar pruebas de tamización para BLEE, pues este mecanismo de resistencia puede ser enmascarado o puede estar presente en otras enterobacterias en las que no se recomendaba su uso. Sin embargo, varias autoridades en resistencia continúan pensando que la prueba de BLEE es útil en la toma de decisiones clínicas y epidemiológicas y que no debería abandonarse.

El antígeno de criptococo en sangre en pacientes con sida predice la aparición de meningitis por criptococo. El tratamiento de la criptococemia asintomática puede prevenir el desarrollo de meningitis por criptococo y aunque las guías internacionales actuales apoyan el uso de fluconazol en estos individuos, la relación costo/beneficio de esta medida no se conoce.
En Uganda se estudiaron pacientes con VIH y menos de 200 CD4 a quienes no se les había iniciado terapia antirretroviral (TARV). Se encontró que el 8.8% (26 pacientes) de los 295 sujetos con menos de 100 CD4 y sin criptococosis meníngea previa, tenían antígeno positivo para criptococo en suero, a 21 de ellos se les dio fluconazol 200-400mg por 2-4 semanas. Sólo 3 de estos desarrollaron meningitis por criptococo después de un seguimiento de 30 meses o más (promedio 47 meses). A los 5 restantes no se les administro fluconazol y todos murieron a los 2 meses de iniciar TARV.
El número necesario a evaluar y tratar (NNT) para evitar un caso de meningitis por criptococo fue 11 (IC 95%, 8-17) con un costo de $190 (IC 95%, $132-287).  

 

Se recibieron 336 trabajos y se aceptaron 263.  La mayoría de los trabajos estuvieron en las categorías de microbiología y resistencia bacteriana (19%), parasitología (15%), epidemiología y salud pública (14%), y virología (11%). Como se ha visto en encuentros anteriores la investigación básica sobrepasa en número considerable a la investigación clínica. El 66% de los trabajos fueron enviados por grupos de Bogotá y Medellín.  Es importante resaltar que el 28% de los trabajos fueron enviados por estuantes, lo cual muestra que sigue vivo el espíritu del encuentro que busca animar a los jóvenes del país para que continúen su vida como investigadores.

La competencia no fue fácil pero finalmente se eligieron los ganadores. En la categoría de investigación básica se le otorgó el primer puesto al trabajo “Silenciamiento de genes de Paracoccidioides brasiliensis: Mecanismos de virulencia y funcionalidad” de la Corporación de Investigaciones Biológicas de Medellín y el segundo puesto al trabajo “El serotipo 2 de virus dengue se replica de manera más eficiente en células de Aedes aegypti: estudio in vitro e in vivo” del grupo Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales (PECET) de la misma ciudad.

En la categoría de investigación clínica se dio un empate entre los trabajos “Títulos de IgG para rubéola y potenciales factores asociados en un estudio poblacional. Medellín, 2009” de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia y el trabajo “Estudio de la resistencia bacteriana y sus determinantes a través del modelamiento de series de tiempo en instituciones colombianas de tercer nivel de atención” del Grupo para el Control de Resistencia Bacteriana en Bogotá (GREBO).
La respuesta y evaluación de los asistentes fue grandiosa, demostrando el gran trabajo de los organizadores.  

 

Fuente:
Mocroft A, Kirk O, Reiss P, De Wit S, Sedlacek D, Beniowski M, Gatell J, Phillips AN, Ledergerber B, Lundgren JD; for the EuroSIDA Study Group. Estimated glomerular filtration rate, chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. AIDS. 2010 Jun 2. 

Síndrome hemofagocítico en pacientes infectados por VIH

El síndrome hemofagocítico se caracteriza por fiebre, linfadenopatias, hepatoesplenomegalia, citopenias e hiperferritemia. Puede ser primario o secundario (también llamado reactive).  Este último puede ser ocasionado por neoplasias, infecciones o enfermedades autoinmunes. En pacientes con VIH  se ha reportado la aparición de síndrome hemafogocitico, pero poco se sabe de sus características e implicaciones.

Fuente:
Fardet L et al. Reactive haemophagocytic syndrome in 58 HIV-1-infected patients: Clinical features, underlying diseases and prognosis. AIDS 2010 Jun 1; 24:1299.


Papel de la citología anal como tamización para Virus Papiloma Humano

La infección por Virus Papiloma Humano (VPH) ha recibido gran atención como causa de neoplasia de cérvix, pero su importancia se ha desatendido en hombres y mujeres que tienen relaciones anales.  La citología anal es recomendada como una prueba de tamización en hombres que tienen relaciones con hombres (HSH).  Los doctores Cataño y Estrada, estudiaron en Medellín  esta prueba, encontrando que el 45.5% de los HSH tenían alteraciones citológicas.
Recientemente, los doctores Salit y Tinmouth, publicaron en  la revista AIDS, el uso de este método para la detección de neoplasia atípica intraepitelial 2+ (AIN 2+).  Se estudiaron 401 pacientes HSH con VIH, la citología fue anormal en 67% de los pacientes y en el 68% de las biopsias.  El rendimiento de la prueba para detectar AIN 2+ fue: sensibilidad 84%, especificidad 39%, valor de predicción negativo 88% y valor de predicción positivo 31%.

Fuente:
Salit IE, Lytwyn A, Raboud J, Sano M, Chong S, Diong C, Chapman W, Mahony JB, Tinmouth J. The role of cytology (Pap tests) and human papillomavirus testing in anal cancer screening.  AIDS, June 2010 (24) 9, p 1307–1313.
Cataño JC, Jaramillo A, López M, Duque M, Betancur G, Peláez L, Correa L, Espinal D, Estrada S. Prevalencia de cambios en la citología anal de pacientes VIH positivos para y posibles factores de riesgo asociados. Infectio 2006; 10(4): 214-219

A pesar de las recomendaciones de salud pública de realizar estudios para diagnóstico  de VIH, un gran número de pacientes con esta enfermedad siguen entrando a los programas cuando su estado de inmunosupresión es avanzado.
Muchas personas desconocen su estatus frente a VIH y esto tiene grandes implicaciones en salud pública, aumenta la probabilidad de transmisión e implica altos costos para el sistema porque los pacientes se diagnostican en el momento de debutar con enfermedades marcadoras de SIDA. El ingreso tardío al cuidado médico está asociado a mayor mortalidad y morbilidad, aun después de iniciar HAART. Investigadores en Canadá y EEUU han evaluado datos de 44491 pacientes con VIH para determinar si el número de CD4 al momento del diagnóstico, ha cambiado entre 1997 y 2007.
En el periodo estudiado, la medina de CD4 al momento del diagnostico se ha incrementado de 256 a 317 células/mm3. Este incremento no es diferente al clasificar la población por sexo, raza o modo de trasmisión. Sin embargo, los incrementos más bajos se han dado en heterosexulaes.
Estos resultados sugieren que se debe seguir haciendo esfuerzos para que la comunidad busque realizarse la prueba de VIH y los médicos la recomienden a sus pacientes cuando aún están asintomáticos o apenas muestran síntomas de leve inmunosupresión.

El estudio BENCHMRK demostró que la terapia con raltegravir a corto plazo (48 semanas)  era efectiva en pacientes con VIH multi-resistente. Recientemente se ha publicado el estudio que evalúa la respuesta al tratamiento a las 96 semanas de seguimiento.
Los pacientes incluidos debían tener un VIH con resistencia documentada a al menos un medicamento de cada una de las tres familias de fármacos disponibles (IP, NNITR, NITR). Un total de 133 pacientes fueron designados a recibir raltegravir (200, 400, o 600 mg dos veces al día) y 45 recibieron placebo, cada uno en combinación con un régimen “background” que fue optimizado con pruebas de genotipificación y fenotipificación.  Un 56% de los incluidos era resistente a todos los medicamentos. Después de 24 semanas todos los pacientes fueron cambiados a una fase abierta donde recibieron raltegravir 400 mg dos veces al día.
A la semana 96, el 48% de los pacientes que fueron asignados a raltegravir tuvieron carga viral de <50 copias/mL, vs el 15% de los que recibían placebo. Aquellos pacientes que recibieron raltegravir con efuvirtide (ambas por primera vez en su vida) tuvieron una mayor tasa de supresión virológica. Sólo 4% de los pacientes descontinuaron la medicación por efectos adversos.

Fuente:
Gatell JM et al. Long-term efficacy and safety of the HIV integrase inhibitor raltegravir in patients with limited treatment options in a phase II study. J Acquir Immune Defic Syndr 2010 Apr 1; 53:456.

 

El tratamiento de la tuberculosis latente (LTBI) es usado en varios países en desarrollo. Sin embargo, los métodos que se utilizan para descartar TB activa, antes del inicio de la profilaxis, carecen de la sensibilidad que se requiere. De esta forma, los pacientes pueden exponerse a mono-terapia con isoniazida en el escenario de una TB activa. El cultivo de M. tuberculosis con los medios actuales demora entre 4 y 6 semanas, tiempo en el cual la micobacteria puede hacerse resistente a isoniazida.
Para evaluar la mejor estrategia para tamizar antes de iniciar isoniazida, se estudió a 435 pacientes con VIH y LTBI, en 3 hospitales de Lima. Se realizó examen clínico, radiografía de tórax y PPD buscando signos de TB activa. Se les solicitó dos muestras de esputo para auramina-rodamina y cultivos por MODS (microscopic observational drug-susceptibility) y Lowenstein-Jensen (LJ).
Encontraron 27 pacientes con TB activa (todos con confirmación microbiológica). Aunque los conteos de CD4 eran bajos, se encontró relación significativa entre TB activa y PPD positiva (≥ 5mm) (p=0.008). El MODS fue positivo en promedio en 8 días, contrastando con LJ que requirió 26 días (P<0.001). La combinación de radiografía de tórax, examen clínico y 2 baciloscopias tuvo una sensibilidad de 72% para descartar TB activa. Si a esto se suma 2 LJ negativos la sensibilidad sube a 96%, y si se realiza sólo examen clínico y 2 MODS la sensibilidad es 100%.
Estos hallazgos refuerzan la importancia de realizar cultivos de esputo para el diagnóstico de tuberculosis y nos invitan a reflexionar sobre la necesidad de esperar el resultado del cultivo antes del inicio de profilaxis.

Fuente:
Reddy KP et al. Microscopic observation drug susceptibility assay for tuberculosis screening before isoniazid preventive therapy in HIV-infected persons. Clin Infect Dis 2010 Apr 1; 50:988.